Area sociale

Spett.le COMUNE DI SANLURI
                                       			Area Sociale 

OGGETTO:	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- IRF. 

     Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) _________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a ________________________ Prov. di ____ in via/piazza _____________________________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)

CHIEDE

Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) ___________________ nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a _______________________ in via/piazza ______________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale _______________________ in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di essere residente nel Comune di Sanluri;
2.	Di essere in possesso per l’anno 2024 della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia, di data non successiva al 30.04.2024 (prot RAS 222 del 06.02.2024), rilasciata da un medico specialista (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
3.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;  
4.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Allega alla presente:
•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia rilasciato (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista 
•	copia documento di identità personale;
•	copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno.
•	Attestazione ISEE in corso di validità (anno 2024);
•	Fotocopia del codice IBAN

Si autorizza, ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016, l’utilizzo da parte dell’Amministrazione Comunale dei dati in suo possesso per l’istruttoria della presente istanza.

Sanluri, lì	                             		___________________________________________
(Firma del richiedente)