Area Sociale 

Spett.le COMUNE DI SANLURI
                                       			 Servizi Sociali 

OGGETTO:	Richiesta “Indennità Regionale Fibromialgia”- IRF. 

     Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________________________ (nome) _________________________________ nato/a a _____________________, Prov. di _________ il ____/____/______, residente a ________________________ Prov. di ____ in via/piazza _____________________________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale ______________________________ Tel. _____________________ (indispensabile)

CHIEDE

Il sostegno economico IRF ai sensi della L.R. n. 5/2019, come modificata dall’art. 12 della L.R. n. 22/2022 

   in suo favore
 in favore di (cognome) _____________________ (nome) ___________________ nato/a a ________________________, Prov. di _____ il ____/____/______, residente a _______________________ in via/piazza ______________________________, n. ____ 
Cod. Fiscale _______________________ in qualità di: ____________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000, 

DICHIARA

1.	Di essere residente nel Comune di Sanluri;
2.	Di essere in possesso della certificazione medica attestante la diagnosi di fibromialgia, di data non successiva al 12 12 2022, data di entrata in vigore della LR n 22/2022, per l’anno 2023 attestante la diagnosi di fibromialgia;  rilasciata da un medico specialista (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
3.	Di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia;  
4.	Di essere informato, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega alla presente:

•	Certificato medico attestante la diagnosi di fibromialgia rilasciato (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista 
•	copia documento di identità personale;
•	copia conforme all’originale del Decreto del Giudice Tutelare di nomina a Tutore, Curatore o Amministratore di sostegno.
•	Attestazione ISEE in corso di validità (anno 2023);
•	Fotocopia del codice IBAN

Si autorizza, ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016, l’utilizzo da parte dell’Amministrazione Comunale dei dati in suo possesso per l’istruttoria della presente istanza.

Sanluri, lì	                             		___________________________________________
(Firma del richiedente)